Fitxa d'inscripció a extraescolars

DADES PERSONALS DEL/A PARTICIPANT ( per tal que aquesta inscripció sigui vàlida, és obligatori omplir totes les caselles)
OBSERVACIONS MÈDIQUES (en el cas que sigui afirmatiu adjuntar l’informe mèdic)
Possibles impediments físics
Alèrgies o intoleràncies alimentàries
Malalties cròniques
Pren algun medicament?
AUTORITZACIÓNS (Dades de la persona que recollirà al nen/a Nom i Cognom)
Pot marxar sol?